Continuando con la información
sobre esta enfermedad encontré otro caso no muy conocido que es Endometriosis
Perianal que esta en este link: http://sacp.org.ar/revista/index.php/15-ultima-edicion/volumen-25-numero-2/78-endometriosis-anal-a-proposito-de-dos-casos
INTRODUCCIÓN
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la
cavidad uterina. Responde a la estimulación hormonal ovárica produciendo
sangrado local cíclico, el cual genera reacción inflamatoria y cicatrización.1
Su verdadera prevalencia se desconoce. Varios autores han estimado que más del
15% de todas las mujeres en edad reproductiva, y un 33% de las mujeres infértiles
la padecen.
Las zonas donde asienta más frecuentemente en orden decreciente son las
siguientes: ovarios (60-75%), ligamentos útero sacros y anchos (30-65%),
trompas de Falopio (20%), peritoneo pélvico y fondo de saco de Douglas
(20-30%), y la unión recto sigmoidea (3-10%).1 Ubicaciones extra peritoneales
incluyen el cuello uterino, la vagina y el tabique recto vaginal, el ligamento
redondo, la región inguinal, el ombligo, las cicatrices abdominales después de
cirugía ginecológica y cesárea. Raramente afecta a los órganos
extra-abdominales como los pulmones, sistema urinario, piel y sistema nervioso
central.
Schickele (1923) fue el primero en describir un caso de endometrioma anal,
mientras que Minvielle y de la Cruz (1968) describieron la endometriosis en el
conducto anal.
El objetivo del siguiente trabajo es presentar dos casos de endometriosis
perianal y realizar una revisión bibliográfica.
CASO 1
Paciente de 33 años de edad quien consulta por dolor perianal de seis años de
evolución asociado a masa, ambos de aparición cíclica, con su periodo
menstrual. Presenta como antecedentes: embarazo con parto eutócico con
episiotomía 15 años antes de la consulta; formación perianal antero lateral
derecha, dolorosa, que con diagnóstico presuntivo de absceso fue drenada un año
antes de la consulta (Fig. 1).
Como método de estudio se realizó ecografía endorrectal de 360º, que evidenció
una imagen hipoecoica en región antero lateral derecha en contacto con el
esfínter anal externo, de cuya punción se obtuvo material hemático no purulento
(Fig. 2). Con la sospecha diagnóstica de endometrioma, se realizó la resección
completa de la masa, de la cicatriz de la episiotomía y de haces del esfínter
anal externo, con plicatura simultánea del mismo (Fig. 3).
La paciente evolucionó favorablemente en el postoperatorio, siendo dada de alta
a las 24hs.
La anatomía patológica confirmó la sospecha, observando tejido endometrial
constituido por glándulas revestidas por epitelio cilíndrico basófilo, rodeadas
por estroma denso de tipo citogeno y abundantes depósitos de hemosiderina,
hallazgos característicos de los endometriomas.
Se realizó seguimiento de la paciente en consultorio por el plazo de 84 meses,
sin observar recidiva de la tumoración o del dolor en región perianal.
Figura 1:
Tumoración en cuadrante antero lateral derecho.
Figura 2:
Imagen hipoecoica en cuadrante antero lateral derecho en contacto con el
esfínter
Figura 3:
Tumor con bordes irregulares. Prolongación infiltrando esfínter anal externo.
CASO 2
Paciente
de 37 años de edad con antecedente de dos embarazos y partos eutócicos con episiotomía,
en 1998 y 2000. Refiere que siete años después del segundo parto comenzó con
tumefacción dolorosa perianal, antero lateral derecha subyacente a la cicatriz
de la episiotomía. Dicho dolor era cíclico durante el pos menstruo inmediato.
Se solicitó una ecografía endorrectal de 360º 3D que mostró una masa de
ecogenicidad mixta predominantemente hipoecoica en cuadrante antero lateral
derecho que infiltraba el esfínter anal externo.
Con sospecha de endometrioma perianal, se realizó resección completa del tumor,
de la cicatriz de la episiotomía, haces del esfínter externo y esfinteroplastía
(figs. 4 y 5).
La paciente evolucionó favorablemente y fue dada de alta a las 24hs.
La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de endometriosis.
Se realizó seguimiento de la paciente en consultorio externo por el plazo de 15
meses. No se evidenciaron complicaciones postoperatorias o recidiva de la
tumoración.
Figura 4:
Plicatura del esfínter anal externo.
Figura 5:
Cicatriz postoperatoria.
DISCUSIÓN
La
mayor incidencia de la endometriosis ocurre entre los 30 y 40 años de edad. Si
bien está asociada a los ciclos menstruales, también puede afectar hasta al 5%
de las mujeres menopáusicas tratadas con hormonoterapia.
La afectación colorrectal está presente en el 5% al 10% de las mujeres con
endometriosis, con mayor frecuencia en la unión rectosigmoidea.1
La localización perianal es altamente infrecuente (0,3%) y más aún el
compromiso esfinteriano, encontrándose en el 0.18% de las mujeres con
endometriosis. Suelen aparecer luego de la episiotomía o laceración durante el
parto.2,3
Se han propuesto varias teorías para explicar este padecimiento, como la
metaplasia celómica, la metástasis linfática y vascular, la implantación
endometrial, el trasplante mecánico de endometrio, los restos embrionarios y
una teoría reciente que se relaciona con factores inmunológicos locales.4,5La
teoría más aceptada para la lesión perianal seria debida al trasplante de
células endometriales de manera autóloga en una herida de episiotomía durante
un parto vaginal.
El comportamiento de la masa perianal en cuanto al tamaño, dureza y dolor, que
se incrementan en el posmenstruo, deben hacer sospechar en un endometrioma
perianal. Las tres características típicas de los endometriomas perineales en
mujeres en edad reproductiva son: 1) Historia de episiotomía o desgarro durante
el parto vaginal, 2) Masa o nódulo en región perineal, 3) Dolor cíclico,
relacionado a los períodos menstruales. Para Zhu, valor predictivo positivo,
cuando se encuentras las tres características, alcanzaría del 100%.3
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el absceso perianal, lipomas,
adenopatías o granulomas.
La ecografía 360° permite evaluar la extensión de la lesión y el compromiso de
los esfínteres, así como lesiones esfintéricas secundarias a la episiotomía. La
punción aspiración de la masa perianal bajo guía ecográfica para el estudio
citológico puede ser de utilidad para el diagnóstico, pero no cambiara la
actitud quirúrgica.
Debido a que el 16,7% de las pacientes con endometriomas perianales presentan
endometriosis pelviana concomitante, se debe solicitar siempre una ecografía
abdominal para descartar esa posibilidad.
Togashi et al. prefieren el uso de la resonancia magnética nuclear para el
diagnóstico de endometrioma con una sensibilidad del 90% y especificidad del
98%.
La supresión hormonal es el tratamiento habitual en endometriosis extra pélvica.
En el caso de la endometriosis perianal, la resección quirúrgica respetando las
fibras del esfínter anal es el tratamiento de elección, aunque existen varias situaciones
en las que se debe considerar la supresión hormonal, tales como: pacientes pre
menopáusicas, como neoadyuvancia para la reducción de volumen tumoral y en caso
de resección incompleta o con escaso márgen.2,3,5
El estudio anatomo-patológico de las piezas de resección de pacientes que
recibieron supresión hormonal evidenció atrofia glandular e hiperplasia
intersticial, lo que confirma su eficacia. Sin embargo, Zhu et al. obtuvo una
recurrencia del 100% en pacientes con tratamiento hormonal únicamente, en un
plazo de 7 años de seguimiento.3
El diagnóstico histológico definitivo de la endometriosis perianal requiere del
hallazgo de al menos dos de las siguientes características: estroma, glándulas
o pigmento de hemosiderina.1 En
nuestros casos la histología confirmó el diagnóstico hallando en ambas piezas
de resección las tres características necesarias.
La resección amplia del endometrioma con márgenes de tejido normal (entre 0,5 –
1 cm) es la mejor opción para la curación de la enfermedad, aunque puede causar
incontinencia por resección del esfínter afectado pudiendo necesitar la
realización de una esfinteroplastía.
En ambos casos presentados, la lesión comprometía el esfínter anal externo por
lo cual se debió realizar resección muscular parcial y esfinteroplastía en
conjunto con la resección completa del endometrioma y de la cicatriz de la
episiotomía.
Chen et al., en una revisión sistemática, encontraron 13 casos de endometriosis
perianal con afectación del esfínter anal externo en 11 reportes desde 1957. En
6 casos se realizó la resección amplia en conjunto con la esfinteroplastía, en
5 casos resección completa y esfinteroplastía sin margen de seguridad y en 1
caso la resección incompleta. Uno no fue tratado debido a que remitió
espontáneamente. Las pacientes a las cuales se les realizó resección completa
sin margen de seguridad, no tuvieron complicaciones en el postoperatorio,
aunque dos de ellas presentaron recurrencia que debió tratarse con
hormonoterapia. Las pacientes a las que se le realizó resección amplia no
presentaron complicaciones, incontinencia o recurrencia luego de un seguimiento
de entre 3 y 36 meses.2
Liang en un reporte de 6 casos, observaron recurrencia en los pacientes
tratados únicamente con cirugía, mientras que los pacientes tratados con
cirugía y hormonoterapia no presentaban recurrencia.4
Chen y Zhu, en 2012, presentaron 64 pacientes con endometriosis perineal, 31
presentaban infiltración del esfínter anal externo, 20 de ellos se encuentran
en la cicatriz de la episiotomía y 11 en desgarros perianales producidos
durante el parto. Las pacientes tratadas con escisión amplia de la lesión no
presentaron recurrencia a largo plazo. El único caso tratado con escisión
incompleta, debido a un tumor de gran tamaño, presentó recurrencia en menos de
6 meses.3
La transformación maligna de la endometriosis perianal ha sido reportada por
Chene et al. en el 2007. Es muy rara, representando únicamente el 0.3% al 1%.
CONCLUSIÓN
La endometriosis de localización perianal es un padecimiento poco frecuente y
de difícil diagnóstico. El tratamiento de elección es el quirúrgico. Incluyendo
la masa completa con márgenes libres y la cicatriz de la episiotomía. De ser
necesario se debe resecar parcialmente el esfínter anal, realizando en el mismo
momento la esfinteroplastia. La hormonoterapia debe ser tenida en cuenta en
determinadas situaciones, tanto en el pre como en el post quirúrgico.
Andres