ENDOMETRIOSIS Y FECUNDIDAD

Prosiguiendo  en mi búsqueda sobre esta enfermedad   por internet encontré un artículo que me padeció bueno compartirlo para que sepan más sobre esta enfermedad por eso lo copie de este link: http://www.medicina.usmp.edu.pe/horizonte/2006_I/Art3_Vol6_N1.pdf

RESUMEN

La endometriosis se diagnostica con frecuencia en mujeres infértiles. Es tratada a menudo por resección o ablación de las lesiones por cirugía laparoscópica; pero si ésta mejora la fertilidad, no se ha establecido. Realizamos un ensayo aleatorizado y controlado para determinar si la cirugía laparoscópica mejoró la fecundidad en mujeres infértiles con endometriosis mínima y leve con respecto a la endometriosis moderada y severa. Método: Estudiamos 426 pacientes sometidas a tratamiento laparoscópico; sin embargo, se incluyeron sólo a 45 mujeres en el estudio, debido a que no presentaron otro factor asociado de infertilidad; luego del tratamiento laparoscópico se siguieron por espacio de dos años, identificando y seleccionando las pacientes embarazadas durante ese intervalo y fueron seguidas hasta el parto. Resultados: Entre las 26 mujeres que tenían endometriosis mínima y leve, diez quedaron embarazadas y siete tuvieron parto; con respecto al grupo de endometriosis moderada y severa: ocho de 19 mujeres se embarazaron y tres llegaron hasta el parto. Los índices correspondientes de la fecundidad fueron de 26,92% y 15,78% (OR 1,96; lC 95%; 0,36 a 11,65; p = 0,374). El aborto ocurrió en el 20% y 37,50% de los casos de endometriosis mínima y leve con respecto a endometriosis moderada y severa (OR 0,42; lC 95%; 0,12 a 2,46; p = 0,46). Conclusiones: La resección laparoscópica de la endometriosis mínima y leve mejora la fecundidad en mujeres infértiles, pero sin significación estadística.

INTRODUCCIÓN

La endometriosis fue descrita por primera vez por Von Rokitansky en 1860. Se define en la actualidad como la presencia de glándulas y estroma endometrial funcionantes fuera de la cavidad uterina1.

La endometriosis afecta a las mujeres en edad reproductiva en un 2,5 a 3,3 por ciento2; frecuentemente está asociada a infertilidad y a dolor pélvico; se logra diagnosticar en 20% a 68% de las mujeres estudiadas por infertilidad 3,4,5,6; además se trata de una enfermedad de carácter progresivo, el cuadro puede agravarse entre el 30% y el 60% de las pacientes a lo largo del año siguiente, al momento del diagnóstico. No se puede predecir en qué pacientes la endometriosis va a empeorar en amplitud y sintomatología7. Las características visibles principales en las etapas mínimas y leves de la endometriosis son implantes endometriales peritoneales u ováricos y

adherencias firmes en las trompas de falopio o los ovarios. El acoplamiento causal entre estas lesiones y la infertilidad se discute mucho 8,9,10,11; lo mismo ocurre con el valor de la resección o de la

ablación de ellas, como tratamiento para la infertilidad.

El tratamiento quirúrgico de la endometriosis tiene como objetivo extirpar las áreas visibles de endometriosis y restablecer la anatomía mediante la separación de las adherencias1.

Acerca de si la endometriosis causa infertilidad y que la erradicación de la enfermedad debe mejorar la fecundidad12; dos estudios aleatorizados y controlados3,13 han comparado sus resultados luego de la ablación laparoscópica o el manejo expectante de la endometriosis, sin embargo, la fecundidad fue significativamente mejor, sólo en el estudio canadiense13 aunque permanece significativamente más baja que la observada en mujeres fértiles.

Con respecto a una mayor incidencia de aborto espontáneo en mujeres con endometriosis14,15,16 se publicaron numerosos estudios6,17,18 que no han demostrado aumento en la tasa de aborto espontáneo en las pacientes portadoras de endometriosis en relación con mujeres, quienes presentaron otras causas de infecundidad.

El propósito de la investigación fue determinar si la resección o la ablación laparoscópica de la endometriosis mínima y leve tiene mejor pronóstico de fecundidad, con respecto a endometriosis moderada y severa.

MATERIAL Y MÉTODO

El presente es un estudio descriptivo, observacional, longitudinal, retrospectivo de tipo correlacional, realizado en la Unidad de Reproducción Humana de la Red Asistencial Rebagliati, EsSalud, durante los años 2002-2003, con un periodo de seguimiento de dos años, revisando las historias clínicas e informes operatorios.

El protocolo de la Unidad de Reproducción Humana incluye un estudio prolijo de las probables causas de infertilidad en la paciente y su pareja, luego del cual se somete a la paciente a una laparoscopía diagnóstica-quirúrgica; posterior a la cirugía, cada paciente con diagnóstico de endometriosis tiene una clasificación del grado de la enfermedad, según la clasificación revisada de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva19. Las pacientes son seguidas después del

tratamiento, durante tres a seis meses con la finalidad de establecer si existe un embarazo subsiguiente en forma espontánea. De no ser así, las pacientes son sometidas a inducción de la ovulación, asociada a seguimiento ovulatorio, tratando de aumentar la posibilidad de embarazo, debido a ello permitió realizar un correlato, entre el grado de endometriosis y el seguimiento de embarazo.

Las laparoscopías fueron realizadas de preferencia en la fase proliferativa del ciclo menstrual, con el paciente bajo anestesia general. El diagnóstico de la endometriosis requirió la presencia de una o más lesiones azuladas o negras típicas. La aleatorización fue estratificada según el grado de endometriosis.

Se revisaron 426 historias de pacientes que fueron sometidas a laparoscopía diagnóstica-quirúrgica, encontrándose 252 pacientes portadoras de endometriosis, la mayoría con algún factor asociado de

infertilidad masculina o femenina, de las cuales se seleccionó a las pacientes que presentaron los siguientes criterios de inclusión: paciente menor de 40 años con una infertilidad de dos años o más de evolución, se les debía haber realizado una laparoscopía diagnóstica-quirúrgica, no tener antecedente previo de endometriosis, ausencia de factor masculino de infertilidad y embarazo antes del tratamiento laparoscópico.

Fueron excluidas las pacientes que presentaban edad igual o mayor de 40 años, con infertilidad de menos de dos años de evolución; aquellas que habían recibido tratamiento laparoscópico previo por endometriosis o que presentaban algún factor masculino de infertilidad, hallazgo de embarazo sin tratamiento laparoscópico en pacientes con endometriosis y presencia de otros factores de infertilidad femenina asociada.

Las pacientes que reunieron todos los requisitos totalizaron 45, las cuales fueron seguidas por espacio de dos años, identificando y seleccionando quiénes de ellas salieron embarazadas durante ese intervalo y fueron seguidas hasta el parto. El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa SPSS versión 11.0

RESULTADOS

Se revisaron 426 historias de pacientes sometidas a tratamiento laparoscópico en la unidad de Reproducción Humana de la Red Asistencial Rebagliati, EsSalud; durante los años 2002-2003, encontrándose una frecuencia de 59,15% de pacientes portadoras de endometriosis, lo que correspondió a 252 pacientes, la mayoría con algún factor asociado de infertilidad masculina o femenina. Sin embargo, se incluyeron sólo a 45 pacientes en el estudio, por presentar endometriosis sin otro factor asociado de infertilidad, lo cual corresponde al 17 ,85% de la población portadora de endometriosis.

La investigación entonces comprendió una población de 45 pacientes, con edades que fluctuaron entre 28 y 39 años, de las cuales el 51,1 % eran mujeres nulíparas y el resto habían tenido un embarazo previo; de las cuales el 81,81 % había tenido un antecedente de aborto previo que corresponde a 18 casos de 22 pacientes. Las edades de la menarquia fueron de 10 a 17 años, con una media de 12,3 años de edad.

Los grados de endometriosis encontrados en el estudio fueron de 57,8% para el grado mínima y leve; mientras el 42,2% para el grado moderado y severo (Tabla N° 01).

TABLA N° 01

Distribución por grado de endometriosis

ENDOMETRIOSIS	PACIENTES	PORCENTAJE
Leve Mínima Moderada Severa	14 12 12 07	31,1 26,7 26.7 15,5
TOTAL	45	100

                                                                                        

En las 45 pacientes que fueron evaluadas y seguidas quedaron embarazadas 18, lo cual nos da una incidencia global de embarazo del 40% (Tabla N° 02).

TABLA N° 02

Distribución por tipo de endometriosis y embarazo

ENDOMETRIOSIS	PACIENTES	PORCENTAJE
Leve(14) Mínima(12) Moderada(12) Severa(07)	06 04 05 03	13,3 8,89 11,11 6,67
TOTAL	18	40

                                                                                       

En la distribución, según el grado de endometriosis, se halló que: de 26 mujeres que tenían endometriosis mínima y leve, diez llegaron a estar embarazadas, pero sólo siete continuaron hasta el parto. Con respecto al grupo de endometriosis moderada y severa: ocho de 19 mujeres gestaron, sin embargo, sólo tres llegaron hasta el parto (Tabla N° 03); lo que corresponde a probabilidades acumulativas de embarazo de 38,46 por ciento y 42,10 por ciento, respectivamente (OR 3,86; intervalo de confianza del 95%, 0,22 a 3,4; p = 0,805). Por lo tanto, tenemos que los índices correspondientes de fecundidad fueron 26,92% y 15,78% (OR 1,96; intervalo de la confianza de 95%; 0,36 a 11,65; p = 0,374).

TABLA N° 03

Distribución por tipo de endometriosis y embarazo a término

ENDOMETRIOSIS	EMBARAZOS A TÉRMINO	PORCENTAJE
Leve Mínima Moderada Severa	05 02 02 01	50 20 20 10
TOTAL	10	100

                                                     

Sin embargo, tres pacientes fueron excluidas del análisis comparativo final entre los grupos por presentar embarazos sin llegar a término, dos pacientes fueron pertenecientes al grupo de endometriosis moderada y severa, mientras. una paciente perteneció al grupo de endometriosis mínima y leve (Tabla N° 04).

TABLA N° 04

Grados de endometriosis y fecundidad

CARACTERíSTICA DE LA POBLACIÓN
VARIABLES DEPENDlENTES	ESTUDIO n = 45	PORCENTAJE
Mínima - Leve Moderada - Severa Abortos Mínima - Leve Abortos Moderada - Severa	10/26* 8/19** 2/10 3/8	38.46 42,10 20,00 37,50

      * Quedó una paciente embarazada.

      ** Quedaron dos pacientes embarazadas.

Las pérdidas fetales ocurrieron en el 27,77% de todos los embarazos en ambos grupos, de los cuales se halló un 20% perteneciente a los casos de endometriosis mínima y leve; mientras 37,5% ocurrió en los casos de endometriosis moderada y severa (OR 0,42; Intervalo de Confianza de 95%, 0,12 a 2,46; p = 0,46); (Tabla N° 04).

Finalmente, el porcentaje de embarazo fue más frecuente en el grupo de endometriosis moderada y severa (42,10%); sin embargo, el aborto también lo fue en este grupo (Tabla 4). Con respecto a los

casos de endometriosis mínima y leve se evidenció un aumento de embarazos a término en mujeres infértiles (siete embarazos de 26 pacientes) con un porcentaje menor de aborto (Tabla N° 05).

TABLA N° 05

Análisis de riesgos: endometriosis y fecundidad

CARACTERíSTICA DE LA POBLACIÓN
VARIABLES DEPENDIENTES	P	OR
Mínima - Leve (7/26) Aborto (2/1 O)	0,374 0,46	1,96 0,42

Por lo tanto, la probabilidad de conseguir un embarazo a término luego del tratamiento laparoscópico de endometriosis es del 55,55% (diez embarazos a término de 18 pacientes embarazadas).

DISCUSIÓN

El metanálisis de los dos ensayos aleatorios3,13 mencionados en la presente investigación muestra que la cirugía laparoscópica mejora la infertilidad asociada a endometriosis. El ensayo más grande13 apoya claramente este resultado, con una mayor probabilidad de embarazo (OR 2,03; lC del 95%: 1,28 a 3,24) y una mejor tasa de embarazo en curso después de las 20 semanas (OR 1,95; lC del 95%: 1,18 a 3,22), pero el ensayo más pequeño3 no muestra beneficio (embarazo OR 0,76; lC del 95%: 0,31 a 1,88; nacidos vivos OR 0,85; lC del 95%: 0,32 a 2,28). Al combinar la tasa de embarazo en curso y la de nacidos vivos hubo un aumento estadísticamente significativo con la cirugía (OR 1,64; lC del 95%: 1,05 a 2,57), en comparación con lo encontrado en nuestro estudio, donde hallamos un mejor porcentaje de fecundidad en los casos de endometriosis mínima y leve. Sin embargo, en la actualidad no se ha logrado dilucidar si la presencia de la endometriosis puede ser causativa en sí misma20, o puede ser aditiva a otros factores que conducen a la infertilidad. Esto proporciona un imperativo para tratarla.

Encontramos que en la endometriosis moderada y severa, el tratamiento quirúrgico mejora la tasa de embarazo como lo reporta Adanson21; sin embargo, se encontró mayor cantidad de abortos.

Con respecto a la fecundidad, en los casos de endometriosis mínima y leve fue mejor en relación a la endometriosis moderada y severa, debido a que aumentó la probabilidad de embarazo a término en este grupo. Las pérdidas fetales ocurrieron en aproximadamente 27,77% por ciento de los embarazos reconocidos, independientemente del grupo de estudio. Estos resultados apoyan la visión que el tratamiento de la endometriosis no reduce el riesgo de aborto espontáneo en mujeres infértiles.

El tratamiento laparoscópico de la endometriosis mínima y leve se indica a menudo, sin embargo, la evidencia del mismo en relación con la fertilidad es confusa22. Lo cual se demuestra en nuestro estudio, donde obtuvimos una significación porcentual, mas no una significancia estadística.

Finalmente, nuestros resultados tienen implicancias importantes. Primero, el aumento absoluto en la probabilidad de un embarazo a término luego de la cirugía laparoscópica fue del 55,55%, indicando

diferentemente que, una de cada nueve mujeres con endometriosis mínima o leve, sin otros factores de infertilidad asociados, debe beneficiarse de la resección o de la ablación de focos de endometriosis; en segundo lugar, la laparoscopía quirúrgica otorga el beneficio de mayor fecundidad en las mujeres con endometriosis mínima y leve con respecto a endometriosis moderada y severa, obteniendo un mejor valor porcentual sin llegar a la significancia estadística.

El estudio en la Red Asistencial Rebagliati, EsSalud, debe ser tomado como una contribución para proveer a las madres infértiles con endometriosis y a sus médicos una ayuda en la cual basar sus decisiones sobre el tratamiento laparoscópico y las repercusiones acerca de la fertilidad. Se recomienda continuar con las investigaciones acerca de endometriosis y fecundidad, a fin de determinar esta relación con un grupo más grande de estudio.

M.D. Yessenia Vanessa Sherrezade Ramos Rivas

                                                     Red Asistencial Loreto EsSalud

Andres

MAS DE 133,000 MUJERES EN EL PERU TENDRIAN ENDOMETRIOSIS

Cuando empecé a difundir esta enfermedad pensaba que en el Perú no habría mujeres con endometriosis, pero ahora me doy con la sorpresa de que hay como 133,000 mujeres que la padecen aquí en el Perú y lo copie de este link:  http://www.medicosdelperu.com.pe/endometrosis.htm

Los síntomas característicos son dolor menstrual, dolor pélvico y relaciones sexuales dolorosas

 La endometriosis es un trastorno muy común en mujeres en edad reproductiva, de allí que algunos la consideran como una de las causas más importantes de infertilidad. Esta se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina . Se localiza más frecuentemente a nivel del revestimiento peritoneal de las zonas entre el útero y la vejiga (espacio vesico-uterino) y entre el recto y el útero (especio recto-uterino), pero también puede localizarse en la superficie del útero así como en las trompas y los tejidos que mantienen al útero en su posición normal (ligamentos).

Excepcionalmente puede comprometer tejidos como el pulmonar, la piel, el ombligo y la vagina, pero por lo general afecta al aparato reproductor de la mujer en las zonas descritas anteriormente. En ocasiones puede comprometer al ovario, formando quistes de contenido líquido espeso parecido al chocolate, de allí la denominación de quistes de chocolate o endometriomas .

Aunque la verdadera incidencia de endometriosis es desconocida, varios estudios reportan cifras que van desde 0 al 50% en diversos grupos de mujeres. En la población general femenina, la incidencia aceptada es del 1%, lo que significa que en el Perú existirían alrededor de 133,000 mujeres afectadas.

¿Por qué se produce la endometriosis?

La teoría más aceptada es la de la menstruación retrógrada . De no ocurrir el embarazo, cada mes la mujer debe eliminar mediante lo que se conoce como menstruación el tejido endometrial que fue desarrollándose a lo largo de todo su ciclo menstrual. Normalmente este se elimina hacia la vagina y de allí hacia el exterior (menstruación anterógrada), pero en la mayoría de mujeres una fracción de este sangrado menstrual pasa a la cavidad abdominal a través de las trompas de Falopio (menstruación retrógrada). Cuando existe algún factor inmunológico o genético que impida la correcta limpieza de este tejido, ocurre la endometriosis.

LA MAYORIA DE LAS MUJERES TIENEN MENSTRUACION RETROGRADA, SIN EMBARGO NO TODAS DESARROLLAN ENDEMOTRIOSIS

¿Cómo saber si se tiene endometriosis?

Los síntomas de la endometriosis son muy variables y la intensidad de estos no se correlaciona con la severidad de la enfermedad; muchas veces cursa asintomática descubriéndose solo como parte del estudio de la pareja infértil. El síntoma más frecuente y característico es el dolor menstrual (dismenorrea) particularmente la secundaria, es decir aquella que aparece o incrementa varios años después de la menarca. Otras molestias comunes son: el dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia), el dolor pélvico crónico, la hinchazón abdominal o el sangrado en días previos a la menstruación (spotting premenstrual). Muy raras veces cursa con episodios de sangrado periódico a través de la materia fecal, la orina, la nariz o los pulmones.

Aunque la ecografía podría sugerir la presencia de quistes de chocolate a nivel de los ovarios, el diagnóstico se establece a través de la cirugía laparoscópica la cual permitirá visualizar en forma directa los implantes, las secuelas cicatriciales y las adherencias.

El incremento en sangre del marcador Ca 125 se ha relacionado con esta enfermedad aunque no ha demostrado utilidad clínica.

La severidad de la enfermedad se determina también durante la laparoscopía, teniendo en cuenta la cantidad, localización y profundidad de los implantes, presencia y tamaño de los endometriomas, cantidad de adherencias y compromiso de las trompas uterinas. Se clasifica entonces a la endometriosis en grados: I o mínima, II o Leve, III o moderada y IV o severa.

LA UNICA FORMA DE DIAGNOSTICAR LA ENDOMETRIOSIS ES A TRAVES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA

¿Por qué produce infertilidad la endometriosis?

Las razones por las que la endometriosis produce infertilidad no son del todo claras. Es fácil entender que una mujer con implantes y adherencias múltiples, endometriomas en los ovarios y una mala relación ovario-trompa (endometriosis severa) sea infértil. Sin embargo, cuando estamos frente a un caso de implantes aislados únicamente (endometriosis mínima o leve) es difícil pretender culpar a la endometriosis como causa del problema. Por otro lado, muchos estudios han demostrado que los implantes peritoneales producen una serie de sustancias locales que alteran el medio ambiente que rodea los órganos reproductores en la mujer, haciéndolo hostil para los espermatozoides, el óvulo y el embrión.

LA ENDOMETRIOSIS ES UNA DE LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE INFERTILIDAD EN LA MUJER

¿Se puede tratar la endometriosis?

La endometriosis es una enfermedad que se alimenta y depende de la menstruación y por ende hormono-dependiente, es por eso que durante las etapas del embarazo y la lactancia suele mejorar. El tratamiento de inicio es esencialmente quirúrgico y posteriormente seguido de la administración de algunos medicamentos. Mediante una laparoscopía se pueden eliminar por coagulación los focos endometriósicos, retirar los endometriomas y tratar las adherencias. 

En caso que el cirujano no domine la técnica laparoscópica, este tratamiento se puede realizar mediante una laparotomía, es decir una cirugía con incisión amplia y cavidad abdominal abierta.

Si el grado de endometriosis es moderado o severo, el tratamiento quirúrgico siempre debe ser seguido de la administración de drogas (salvo en mujeres mayores de 38 años), estas crearán el medio ambiente hormonal hostil para el desarrollo de los implantes. Para eso existen una serie de medicinas, entre las más usadas están el Danazol , la Gestrinona y los análogos de GnRH . Si bien es cierto pueden asociarse a algunos efectos colaterales dependiendo del medicamento, sus acciones son beneficiosas para controlar la enfermedad administrándose por 3 a 6 meses.

Posteriormente, lo recomendable para la pareja será buscar el embarazo durante 1 año, así tendrán un 70% de posibilidades de conseguirlo. Si luego de ese tiempo no se consiguió el embarazo, deberá realizarse una segunda laparoscopia (second-look) para inspeccionar si hubo recurrencia de la enfermedad, pudiendo realizarse al mismo tiempo alguna técnica de reproducción asistida.

Finalmente, en caso de no conseguirse el embarazo luego del tratamiento, en presencia de endometriosis severa o algún factor de infertilidad asociado lo recomendable es pasar directamente a una técnica de Reproducción Asistida de alta complejidad como la Fecundación in vitro (FIV). Los resultados son generalmente buenos salvo el caso de endometriomas ováricos que disminuyen las posibilidades.

Andres

¿COMO SE TRATA LA ENDOMETRIOSIS?

Prosiguiendo con esta campaña de información sobre la Endometriosis y para que más personas puedan saber de esta enfermedad, buscando por internet encontré este link: http://www.nichd.nih.gov/health/topics/endometri/espanol/informacion/Pages/tratamientos.aspx

Tratamientos para el dolor provocado por la endometriosis

Los tratamientos para el dolor provocado por la endometriosis se dividen en tres categorías generales:

• Analgésicos
• Terapia hormonal
• Tratamiento quirúrgico

Analgésicos

Los analgésicos pueden ser efectivos si el dolor u otros síntomas son leves. Estos medicamentos pueden ser de venta libre o de venta bajo receta médica (en el caso de los analgésicos más fuertes).

Los analgésicos más comunes son los antiinflamatorios no esteroideos, también conocidos como AINES, y los opiáceos (analgésicos fuertes que interactúan directamente con el sistema nervioso).

Hay escasa evidencia sobre la efectividad de estos medicamentos para aliviar el dolor asociado a la endometriosis. Entender qué medicamentos alivian el dolor asociado a la endometriosis también podría ayudar a entender cómo la endometriosis provoca dolor.^1,2

Tratamientos hormonales

Porque los implantes de endometriosis respondan a las hormonas de manera similar al ciclo menstrual, las hormonas también pueden ser efectivas para tratar los síntomas de la endometriosis. Además, nuestra percepción del dolor podría verse alterada por las diferentes hormonas.

La terapia hormonal se utiliza para tratar el dolor asociado a la endometriosis. Las hormonas vienen en forma de píldora, inyección o espray nasal.

Los tratamientos hormonales hacen que los ovarios dejen de producir hormonas, incluido el estrógeno, y suelen evitar la ovulación. Esto podría ayudar a enlentecer el crecimiento y la actividad local tanto del endometrio como de las lesiones endometriales. El tratamiento también evita el crecimiento de nuevas zonas de endometriosis y la formación de cicatrices (adhesiones), pero no hace que las adhesiones existentes desaparezcan.

Los médicos podrían sugerir uno de los tratamientos hormonales descritos abajo para tratar el dolor de la endometriosis^3,2,4:

• Anticonceptivos orales o píldoras anticonceptivas Estos medicamentos ayudan a que los periodos menstruales sean menos abundantes, más regulares y más cortos. Las mujeres que toman anticonceptivos también informan tener menos dolor.⁵
• En general, esta terapia contiene dos hormonas, estrógeno y progestina, una hormona similar a la progesterona. Las mujeres que no pueden recibir estrógenos debido a enfermedades cardiovasculares o a un alto riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos pueden utilizar píldoras solo de progestina para reducir el flujo menstrual.
• En general, las mueres toman la píldora durante 21 días y luego píldoras de azúcar durante 7 días para imitar el ciclo menstrual natural. Algunas mujeres toman píldoras anticonceptivas de forma continua, sin utilizar las píldoras de azúcar que le indican al cuerpo que debe menstruar. Al no tomar las píldoras de azúcar, las píldoras anticonceptivas pueden detener el período menstrual por completo, lo que puede reducir o eliminar el dolor. También existen píldoras anticonceptivas que solo brindan un par de días de píldoras de azúcar cada 3 meses; estas píldoras también ayudar a reducir o eliminar el dolor.
• En general, en estos casos el dolor se alivia solamente mientras se toman las píldoras, es decir, mientras se suprime la endometriosis. Cuando se detiene el tratamiento, los síntomas de la endometriosis pueden regresar (junto con la capacidad de embarazarse). Muchas mujeres continúan el tratamiento de manera indefinida. En ocasiones, algunas mujeres no tiene dolor durante varios años luego de detener el tratamiento.
• Estas hormonas provocan algunos efectos secundarios leves como aumento de peso, hinchazón y sangrado entre los períodos (en especial cuando las mujeres comienzan a tomar las píldoras de manera continua).
• La progesterona y la progestina, administradas en forma de píldora, inyección o a través de un dispositivo intrauterino (DIU), mejoran los síntomas al reducir o eliminar completamente los períodos menstruales de una mujer. También evitan un embarazo.
• Al tomar una píldora diaria, estas hormonas reducen el flujo menstrual sin hacer que la mucosa uterina crezca. En cuanto la mujer deja de tomar la píldora de progestina, es posible que los síntomas vuelvan y que quede embarazada.
• Un DIU con progestina, como el Mirena®, puede reducir de manera efectiva el dolor asociado a la endometriosis. Reduce el tamaño de las lesiones y el flujo menstrual (un tercio de las mujeres no tienen períodos luego de un año de uso).⁶
• En forma de inyección cada 3 meses, estas hormonas suelen suspender el flujo menstrual. Sin embargo, un tercio de las mujeres tuvieron sangrado varias veces el primer año de uso de la inyección. Durante los episodios de sangrado, la mujer podría tener dolor. Además, el período menstrual podría tardar varios meses en regresar luego de suspender las inyecciones. Cuando regresa la menstruación, se recobra la capacidad de quedar embarazada.
• Las mujeres que reciben estas hormonas podrían aumentar de peso, sentirse deprimidas o tener sangrado vaginal irregular.
• Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH por sus siglas en inglés) detienen la producción de determinadas hormonas para prevenir la ovulación, la menstruación y el crecimiento de endometriosis. Este tratamiento lleva al organismo a un estado "menopáusico".
• Los agonistas de la GnRH vienen en forma de espray nasal de uso diario o en forma de inyección. La inyección se puede administrar una vez al mes o cada 3 meses.
• La mayoría de los médicos recomienda utilizar los agonistas de la GnRH un máximo de 6 meses cada vez y dejar pasar varios meses entre los tratamientos, si se repitieran. Si se utilizan durante períodos más largos, podrían aumentar el riesgo de tener problemas cardíacos y pérdida de masa ósea.² Luego de suspender los agonistas de la GnRH, el organismo sale del estado menopáusico, comienza la menstruación y es posible que la mujer quede embarazada.⁷
• Al igual que con todos los tratamientos hormonales, los síntomas regresan luego de dejar de recibir los agonistas de la GnRH.
• Estos medicamentos también tienen efectos secundarios como calores repentinos, cansancio, dificultad para dormir, dolor de cabeza, depresión, rigidez muscular y articular, pérdida de masa ósea y sequedad vaginal.
• El Danazol impide la liberación de las hormonas involucradas en el ciclo menstrual. Al tomar este medicamento, las mujeres tendrán períodos menstruales de vez en cuando o dejarán de tenerlos por completo.
• Los efectos secundarios comunes incluyen oleosidad en la piel, espinillas o acné, aumento de peso, calambres musculares, cansancio, disminución del tamaño de las mamas y dolor en las mamas. Este tratamiento también podría provocar dolor de cabeza, mareos, debilidad, calores repentinos o engrosamiento de la voz. Los efectos secundarios del Danazol son más graves que los de otros tratamientos hormonales.²
• El Danazol pude dañar a un feto en desarrollo. Por lo tanto, es importante evitar un embarazo mientras se esté tomando el medicamento. No se recomienda utilizar métodos anticonceptivos hormonales mientras se tome el Danazol. En cambio, los médicos recomiendan utilizar métodos de barrera como condones o un diafragma.

Los investigadores están explorando el uso de otras hormonas para tratar la endometriosis y el dolor asociado. Un ejemplo es la gestrinona, que se ha utilizado en Europa pero todavía no se encuentra disponible en los Estados Unidos. También se están estudiando medicamentos que disminuyen la cantidad de estrógeno en el organismo, llamados inhibidores de la aromatasa. Algunas investigaciones muestran que estos medicamentos pueden ser efectivos para reducir el dolor de la endometriosis, pero en los Estados Unidos todavía se consideran experimentales. No han sido aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos para el tratamiento de la endometriosis.⁸

Tratamientos quirúrgicos

Las investigaciones muestran que algunos tratamientos quirúrgicos pueden aliviar de manera significativa el dolor de la endometriosis,² si bien a corto plazo, por lo que algunos médicos podrían recomendar la cirugía para los casos de dolor muy fuerte. Durante la operación, el médico puede localizar las zonas de endometriosis y examinar el tamaño y el grado de crecimiento de los implantes y también extirparlos.

Es importante entender qué se planea hacer durante la cirugía, ya que algunos procedimientos son irreversibles y otros pueden afectar la fertilidad de la mujer. Por lo tanto, la mujer debe analizar con el médico todas las opciones de tratamiento disponibles antes de tomar decisiones definitivas.

Los médicos podrían sugerir uno de los procedimientos quirúrgicos descritos abajo para tratar el dolor de la endometriosis.^1,2,3

• Laparoscopía. El cirujano utiliza un instrumento para inflar levemente el abdomen con un gas inocuo y luego inserta a través de un pequeño corte en el abdomen un pequeño instrumento con una luz, llamado laparoscopio, que le permite ver los crecimientos en el interior.
• Para extirpar la endometriosis, el cirujano realiza al menos dos pequeños cortes más en el abdomen e inserta láseres u otros instrumentos quirúrgicos para:
• Extirpar las lesiones, en un proceso llamado escisión.
• Destruir las lesiones con calor intenso y sellar los vasos sanguíneos sin puntos, en un proceso llamado cauterización o vaporización.
• Algunos cirujanos podrían aprovechar a retirar el tejido cicatricial, ya que podría contribuir al dolor asociado a la endometriosis.
• El objetivo es tratar la endometriosis sin dañar los tejidos sanos de alrededor.
• Si bien en el corto plazo la mayoría de las mujeres tienen menos dolor luego de la cirugía, el dolor con frecuencia vuelve a aparecer.² La escisión de lesiones profundas parecería estar asociada al alivio del dolor a largo plazo.
• Hay evidencia que indica que la cirugía es más efectiva para tratar el dolor en mujeres con endometriosis moderada que en mujeres con endometriosis mínima. Esto se debe a que las mujeres con endometriosis mínima podrían sufrir cambios en la percepción del dolor que persiste luego de extirpar las lesiones.^1,2
• Laparotomía. En esta cirugía abdominal mayor, el cirujano puede extirpar los implantes de endometriosis. A veces, las lesiones son tan pequeñas que no se pueden ver en una laparotomía.
• Durante este procedimiento, el cirujano también podría extirpar el útero. La remoción del útero se llama histerectomía.
• Si también hay endometriosis en los ovarios o si el daño es grave, el cirujano podría extirpar los ovarios y las trompas de Falopio junto con el útero. Este proceso se llama histerectomía total y salpingooforectomía bilateral (es decir, "en los dos lados").
• De ser posible, el médico tratará de conservar los ovarios, ya que tienen un rol importante en la salud en general de la mujer.
• Los médicos solo recomiendan la cirugía mayor como último recurso para el tratamiento de la endometriosis.
• Realizarse una histerectomía o una salpingooforectomía no garantiza que las lesiones no regresen o que el dolor desaparezca. Los síntomas y las lesiones de la endometriosis podrían regresar en hasta un 15% de las mujeres sometidas a una histerectomía total con salpingooforectomía bilateral.²
• Cirugía para cortar los nervios pélvicos. Si el dolor se encuentra en la zona central del abdomen, los médicos podrían recomendar cortar los nervios de la pelvis para aliviar el dolor. Esto se puede realizar tanto durante la laparoscopía como durante la laparotomía.²
• Para cortar los diferentes nervios en la pelvis se utilizan dos procedimientos.
• Neurectomía presacra. Este procedimiento corta los nervios conectados al útero. Las investigaciones muestran que este procedimiento puede ser útil para aliviar el dolor en la zona central del abdomen.^6,8
• Ablación nerviosa uterina por laparoscopía. Este procedimiento implica cortar los nervios en los ligamentos que sujetan el útero. Sin embargo, algunos estudios han mostrado que este procedimiento no alivia el dolor más que la laparoscopía sola. Por este motivo, en general no se recomienda para el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis.^2,6,8
• El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG por sus siglas en inglés) informa que en varios ensayos clínicos se observó que estos procedimientos no eran efectivos para aliviar el dolor de la endometriosis. Estos procedimientos no se incluyen en las recomendaciones actuales del ACOG para el manejo de la endometriosis.²

En algunos casos se usa la terapia hormonal antes o después de la cirugía para reducir el dolor y/o continuar el tratamiento. La evidencia actual apoya el uso de un dispositivo intrauterino (DIU) con progestina después de la cirugía para reducir el dolor.⁶ Actualmente, el único dispositivo con estas características aprobado por la FDA es el Mirena®.

Tratamientos para la infertilidad relacionada con la endometriosis

En la mayoría de los casos, los médicos recomendarán la laparoscopía para extirpar o vaporizar los crecimientos como modo de mejorar la fertilidad en mujeres con endometriosis leve o mínima.⁶ Si bien hay estudios que muestran un aumento en la tasa de embarazos luego de este tipo de cirugía, no es clara la tasa de éxito.

Si no se produjera un embarazo luego del tratamiento laparoscópico, la mejor opción para aumentar la fertilidad podría ser la fertilización in vitro (IVF por sus siglas en inglés). Cualquier otra terapia hormonal que suela usarse para tratar el dolor asociado a la endometriosis solo suprimirá la ovulación y retrasará el embarazo. Realizar otra laparoscopía no es el enfoque preferido para mejorar la fertilidad, a menos que el dolor impida realizar una IVF. Las cirugías múltiples, en especial las que extirpan quistes de los ovarios, pueden reducir la función de los ovarios y entorpecer el éxito de la IVF.⁶

La IVF permite combinar esperma y óvulos en un laboratorio para crear un embrión. Luego, los embriones resultantes se colocan en el útero de la mujer. La IVF es un tipo de tecnología de reproducción asistida que podría ser una opción para mujeres y familias afectadas por la infertilidad asociada a la endometriosis.

En general, el proceso de IVF tiene dos pasos. En primer lugar, la mujer recibe hormonas para provocar una "superovulación", que hace que su organismo produzca muchos óvulos al mismo tiempo. Una vez que los óvulos maduran, se recolectan con una sonda guiada por ultrasonido que se inserta en la vagina. Luego, se colocan los óvulos recolectados en platos especiales para fertilizarlos con el esperma. Posteriormente, las células fertilizadas se colocan en una incubadora, una máquina que mantiene las células a una temperatura cálida y les permite transformarse en embriones. Luego de 3 a 5 días, los embriones se transfieren al útero de la mujer. Se necesitan aproximadamente 2 semanas para saber si el proceso tuvo éxito.

Si bien el uso de hormonas en la IVF logra tratar la infertilidad relacionada con la endometriosis de manera exitosa, otros tipos de terapia hormonal no tienen el mismo éxito. Por ejemplo, la ACOG no recomienda el uso de píldoras anticonceptivas o agonistas de la GnRH para tratar la infertilidad relacionada con la endometriosis. El uso de estas hormonas podría evitar la ovulación y retrasar el embarazo.^2,9

Además, las hormonas utilizadas durante la IVF no curan las lesiones de la endometriosis, lo que significa que el dolor podría volver a aparecer luego del embarazo y que no todas las mujeres con endometriosis pueden embarazarse mediante IVF. Los investigadores continúan buscando tratamientos hormonales para la infertilidad causada por la endometriosis.

Andres.