Sigo
buscando para poder difundir sobre esta enfermedad llamada endometriosis y
copie este artículo de este link: http://www.redalyc.org/pdf/3234/323428191005.pdf
Introducción
La
endometriosis es una de las enfermedades más frecuentes encontradas en
ginecología y, específicamente, en el área de infertilidad. A pesar de esto,
sigue siendo uno de los trastornos más enigmáticos que encuentra el ginecólogo.
Usualmente,
se presenta con infertilidad y dolor pélvico crónico. La incidencia es de 2% a
22%, en mujeres asintomáticas, y de 40% a 60%, en pacientes con dismenorrea; en
aquellas con infertilidad, el rango va de 20% a 30%. En un estudio realizado en
el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, encontramos que la endometriosis era la
única causa posible de infertilidad en 19,9% de los casos de infertilidad. Los
sitios más comunes de implantes endometriósicos son: fondo de saco posterior,
ligamentos uterosacros, ovarios y ligamentos anchos.
El
tratamiento quirúrgico debe encaminarse al tratamiento del dolor y la
recuperación de la función reproductiva, mediante la eliminación de los
implantes y la reconstitución de la anatomía pélvica alterada.
Tratamiento
En
el tratamiento de la endometriosis, se debe tener en cuenta las siguientes
consideraciones:
•
Edad de la paciente
•
Deseo de embarazo
•
Intensidad de los síntomas
•
Estadio de la enfermedad
•
Tratamientos previos
•
Costo.
El tratamiento para endometriosis parece tener
valor según el objetivo que se persiga. Si el objetivo es disminuir la
extensión anatómica de los implantes o reducir el dolor, las drogas evaluadas
parecer ser eficaces, aunque se dispone de pocos datos sobre la eficacia a
largo plazo o la tasa de recidiva. El tratamiento médico para la infertilidad
asociada a endometriosis mínima o leve no es efectivo (nivel de evidencia 1A) y
no debe ser administrado con el objetivo de incrementar la posibilidad de
embarazo.
La
cirugía de endometriosis puede realizarse por laparotomía o laparoscopia. Sin
embargo, la laparoscopia es considerada actualmente el estándar de oro.
La
laparoscopia permite el tratamiento no solo de la patología ovárica y del
compartimento pélvico anterior, sino también un abordaje mucho más cómodo al compartimento
pélvico posterior, permitiendo la extirpación de nódulos en los ligamentos
uterosacros, cara anterior de recto y tabique recto vaginal.
La
cirugía es el tratamiento más común para endometriosis. El tratamiento
definitivo consiste en la histerectomía con salpingooforectomía bilateral más
remoción de todos los implantes. Se considera cirugía conservadora cuando la
capacidad para concebir se mantiene. La cirugía conservadora, tanto por vía
laparoscópica o por laparotomía, ha sido usada extensamente para el tratamiento
en infertilidad.
Tratamiento quirúrgico del dolor asociado a endometriosis
1. La
ablación de lesiones endometriósicas y de los nervios uterosacros (LUNA),
cuando existe enfermedad mínima a moderada, reduce el dolor asociado a
endometriosis a los 6 meses de seguimiento, comparado con la laparoscopia
diagnóstica. El menor efecto ocurre en pacientes con enfermedad mínima. Sin
embargo, no hay evidencia que LUNA sea un componente necesario. Vercellini y col
han demostrado que, en casos de dismenorrea asociada a endometriosis, LUNA sola
no tiene efecto en alivio del dolor.
2.
En casos de nódulos profundos en fondo de saco posterior, se los debe extirpar
con la totalidad del peritoneo fibrótico adyacente. Ello puede conllevar a la
extirpación de una parte de la vagina a nivel del fondo de saco posterior, o
parte de la serosa, muscular o toda la pared del recto. Si existe compromiso
del apéndice cecal, se realizará una apendicetomía laparoscópica. En ocasiones,
el compromiso intestinal amerita el manejo conjunto con un cirujano
laparoscopista, de manera de realizar la extirpación completa de las lesiones,
incluyendo la resección intestinal. Es de suma importancia tomar acciones
preventivas, como la preparación intestinal previa a la cirugía, si se sospecha
en endometriosis severa.
3. La supresión hormonal (tratamiento médico)
previo al tratamiento quirúrgico no ha mostrado ser superior al tratamiento
quirúrgico solo en el alivio del dolor. El tratamiento hormonal postoperatorio,
comparado con la cirugía sola o la cirugía con placebo, no reduce
significativamente la recurrencia del dolor, a los 12 y 24 meses, y no tiene
efecto en la recurrencia de la endometriosis, nivel de evidencia 1A.
4. En la paciente con varias intervenciones
previas por endometriosis, y cumplido su deseo de fertilidad, una histerectomía
total con ooforectomía bilateral, y con especial dedicación a la resección de
todos los nódulos profundos, suele ser el tratamiento de elección.
Tratamiento quirúrgico de la infertilidad asociada a
endometriosis:
1.
La ablación de lesiones endometriósicas y la liberación de adherencias mejoran
la fertilidad en la endometriosis mínima y leve, comparada con la laparoscopía
diagnóstica sola.
2. No
existen estudios aleatorios y controlados que respondan la pregunta si la
extirpación quirúrgica de focos
endometriósicos mejora la fertilidad en casos moderados o severos de
endometriosis. Sin embargo, parece haber una correlación negativa entre el grado
de endometriosis y la tasa acumulativa de embarazos espontáneos después de la
remoción quirúrgica de endometriosis.
3. Todo
endometrioma que es punzado y aspirado tiene una alta tasa de recidiva, por lo
que el tratamiento generalmente aceptado es el quirúrgico. En casos de
endometriomas mayores de 4 cm, la quistectomía laparoscópica mejora la
fertilidad, comparada con el drenaje y cauterización. Asimismo, se ha
demostrado que la extirpación de la pared del quiste se asocia con un menor
riesgo de recurrencia del endometrioma y reintervención, al compararlo con la
vaporización con láser o cauterización. Debe intentarse la enucleación del
endometrioma intacto, aunque es frecuente la rotura del quiste durante la
disección; se debe realizar un lavado prolijo en estos casos y eliminar los
productos de desecho del endometrioma. La técnica quirúrgica de la quistectomía
debe ser lo más cuidadosa posible, para evitar dañar tejido ovárico sano,
evitando así reducir la reserva ovárica. En casos de endometriomas pequeños,
puede ser difícil extirpar completamente la pseudocápsula, y se considera
adecuada cualquiera de las dos alternativas (cauterización o extirpación),
aunque es preferible tratar de enviar tejido para estudio histopatológico.
4. Al
compararlo con la cirugía sola o cirugía con placebo, el tratamiento hormonal
postoperatorio no tiene efectos sobre la tasa de embarazos.
¿Qué hacer luego de la cirugía laparoscópica?
Luego
del tratamiento quirúrgico laparoscópico, la inseminación intrauterina mejora
la tasa de embarazos en la endometriosis mínima o leve, de preferencia con
ciclos estimulados.
La
fertilización asistida de alta complejidad es el tratamiento aconsejado en
casos de factor tubo peritoneal severo, factor masculino severo o cuando otros
tratamientos de menor complejidad han fallado. El tratamiento con agonistas de
GnRh, durante 3 a 6 meses, antes de la fertilización in vitro (FIV), debe ser
considerado en casos de endometriosis moderada a severa, ya que incrementa
hasta en 4 veces la posibilidad de embarazo clínico, según lo demuestra un
reciente meta análisis.
Si
la paciente será sometida a una FIV o inyección intracitoplasmática de
espermatozoides (ICSI) y tiene un endometrioma de 4 cm o más, se recomienda una
quistectomía laparoscópica previa. Ello permitirá confirmar histológicamente el
diagnóstico, reducir el riesgo de infección, facilitar la aspiración folicular
y posiblemente mejorar la respuesta ovárica. Es importante explicar a la
paciente el riesgo potencial de reducción de la reserva ovárica poscirugía, así
como el riesgo de ooforectomía.
Es
muy importante referir a la paciente con endometriosis severa, con compromiso
de intestino o uréter o con implantes profundos en el tabique recto-vaginal a
centros de mayor complejidad, que dispongan de la experiencia y el equipamiento
necesario para realizar cirugía laparoscópica avanzada, dentro de un contexto
de manejo multidisciplinario.
Se concluye que:
•En la formulación del manejo debe
considerarse la edad, duración de infertilidad, dolor pélvico y estadio de la
endometriosis.
•El manejo quirúrgico laparoscópico de la
endometriosis, en comparación con el abordaje a cielo abierto, permite una
estancia hospitalaria corta, recuperación rápida, incisiones más pequeñas,
entre otros. Asimismo, permite una mayor accesibilidad y magnificación de los
nódulos profundos recto vaginales.
•Durante la laparoscopia diagnóstica, se debe
considerar cauterizar o extirpar las lesiones endometriósicas visibles.
•El
tratamiento laparoscópico del endometrioma ovárico por extirpación de la pared
del quiste parece ser el mejor tratamiento quirúrgico.
•Se debe tener cuidado de preservar la corteza
ovárica normal durante la quistectomía, con una técnica microquirúrgica
laparoscópica.
Andres
