Aquí
estoy nuevamente en la búsqueda de nuevos casos de endometriosis por internet y
me encontré con este caso de Endometriosis Vulvar que lo copie de este link: http://bdigital.uncu.edu.ar/objetos_digitales/3490/comeriormu2-10.pdf
CASO
CLÍNICO
Paciente
de sexo femenino, de 21 años de edad, que consultó por presentar desde hacía
dos meses, un nódulo eritemato-violáceo, de 3 por 2 cm de diámetro, de
consistencia duro-elástica y doloroso a la palpación. El mismo se localizó en
cara externa de labio mayor derecho sobre cicatriz de episiotomía.
Entre
sus antecedentes relevantes se destacó episiotomía realizada en el último
parto, hace
tres años. La paciente refirió aumento de tamaño de la lesión en forma cíclica
sin sangrado.
Se
realizó estudio histopatológico de la lesión, observándose glándulas con
epitelio endometrial,
cilíndrico con presencia de cilias, rodeadas de estroma rico en células con glóbulos
rojos extravasados y hemosiderina. El componente glandular puede estar alterado por cambios hormonales o metaplásicos. Cuando esto sucede se lo denomina endometriosis
atípica. En algunos casos las glándulas endometriales son escasas o están
ausentes (endometriosis estromal). El componente estromal puede estar oscurecido
por infiltrado de histiocitos espumosos o pigmentados, fibrosis, elastosis, metaplasia
de músculo liso, cambios mixoides y cambios deciduales.
Basados
en la clínica, los antecedentes personales y los hallazgos histopatológicos se realizó
el diagnóstico de endometriosis vulvar iatrogénica.
DISCUSIÓN
La
endometriosis es una patología ginecológica común caracterizada por el
crecimiento y desarrollo anormal de estroma y glándulas endometriales, fuera de
la cavidad uterina. Es una de las causas benignas más frecuentes de dolor
abdominal crónico e infertilidad.
La
pelvis es el sitio más común de esta afección, siendo los síntomas de
presentación característicos
dolor pélvico asociado a los ciclos menstruales, dismenorrea, dispareunia,
alteraciones del ciclo e infertilidad. Estos síntomas característicos no
siempre están presentes, lo cual dificulta o retrasa el diagnóstico clínico.
Fisiopatológicamente
se produciría reflujo menstrual retrógrado a través de las trompas de
Falopio, que dejaría implantes en la superficie peritoneal. Otras teorías
incluyen la metaplasia
celómica y linfática, y la diseminación hemática.
La
endometriosis extrapélvica puede ocurrir en aproximadamente el 12% de las
mujeres que cursan con esta patología. En el sexo masculino la localización más
frecuente es la próstata.
El
primer caso de endometriosis cutánea fue comunicado en 1885, siendo aún infrecuente
en la literatura. La forma umbilical es rara, con una incidencia del 0,5 a 1% y también
puede observarse en cicatrices de cirugía producidas por procedimientos abdominales
como histerectomía, cesárea, episiotomía y laparoscopia.
Las
teorías acerca del desarrollo de la endometriosis en cicatrices incluyen el
transporte iatrogénico
de tejido endometrial durante la cirugía ginecológica y la metaplasia celómica
local.
La
endometriosis vulvar sería el resultado de la implantación de tejido
endometrial durante
el traumatismo ocasionado por la episiotomía en el momento del parto. Los hallazgos
clínicos consisten en un nódulo o tumor de crecimiento lento, el cual es más doloroso
durante la menstruación, y eventualmente sangrante. Los síntomas pueden aparecer
desde 4 a 8 años después de la cirugía (1 a 20 años).
Los
diagnósticos diferenciales más comunes incluyen: granulomas, hernias y
celulitis. Particularmente
la endometriosis umbilical puede simular un melanoma maligno o el “nódulo
de la hermana María José”. Algunos reportes recientes han demostrado que la RMN
o la microscopia de epiluminiscencia pueden usarse eficazmente para diferenciar
la endometriosis umbilical de otras lesiones pigmentadas. La aspiración con
aguja fina puede
utilizarse para resolver el dilema diagnóstico.
La
mayoría de los casos son diagnosticados en base a los hallazgos clínicos,
siendo el estudio
histológico necesario para confirmar dicho diagnóstico.
En
el caso de la endometriosis vulvar, Dougherty y Hull describen 3 hallazgos característicos:
1-
Síntomas relacionados con la menstruación: dolor perineal y prurito, incluso sangrado
2-
Pacientes jóvenes
3-
Cirugía ginecológica reciente, que justifique la implantación de células endometriales.
La
escisión local amplia es el tratamiento de elección de esta condición, para
asegurar la extirpación completa curativa.
Hay
casos reportados en la literatura de transformación maligna, y aunque la misma
es muy
poco frecuente (0,3 a 1% de las endometriosis de cicatrices quirúrgicas), el diagnóstico
y conducta necesitan ser definidos. Todos los casos requieren seguimiento clínico
a largo plazo, el tiempo transcurrido entre la endometriosis benigna y la degeneración
puede variar desde meses hasta 40 años.
Los
signos sospechosos de neoplasia son, historia significativa de endometriosis
con frecuentes
recurrencias, poca respuesta al tratamiento médico y crecimiento rápido de la
masa tumoral. Sin embargo siempre es necesario confirmar el diagnóstico
histológico. El marcador tumoral CA125 es inespecífico, pero valores por encima
de 1000 U/ml en asociación con endometrioma ovárico son altamente predictivos
de malignidad (89% de los casos). CD10 es un marcador del estroma endometrial y
puede ser usado para confirmar el diagnóstico con una sensibilidad estimada del
88%.
La
monoterapia con estrógenos en pacientes obesos incrementa el riesgo de
malignidad. El
tratamiento es la resección quirúrgica, con 5 mm de margen libre, con escisión completa
y amplia de la masa tumoral para prevenir la recurrencia a través del tejido residual
las cuales ocurren en el primer año (0-15%). Este tratamiento se complementa con
radioterapia y terapia con progesterona con una supervivencia a 5 años de 77% aproximadamente.
La quimioterapia se indica en caso de metástasis.
Factores
de buen pronóstico son, edad menor de 60 años, tumor bien diferenciado y no metastásico,
tumor pequeño, resección temprana de cada lesiones de endometriosis, y
carcinoma endometrial. Se ha mencionado el tratamiento preoperativo con
agonistas de la GnRH.
CONCLUSION
En
toda lesión cicatrizal que evolucione o se desarrolle concomitante con el ciclo menstrual
debe ser considerado el diagnóstico de endometriosis, requiriéndose estudio histopatológico
y resección quirúrgica con márgenes amplios y completos. La
degeneración maligna es un evento particularmente excepcional pudiendo aparecer después
de años de endometriosis clínicamente benigna.
Andres
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