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bueno compartirlo para que sepan más sobre esta enfermedad por eso lo copie de
este link: http://www.medicina.usmp.edu.pe/horizonte/2006_I/Art3_Vol6_N1.pdf
RESUMEN
La endometriosis se diagnostica con frecuencia en mujeres
infértiles. Es tratada a menudo por resección o ablación de las lesiones
por cirugía laparoscópica; pero si ésta mejora la fertilidad, no se ha
establecido. Realizamos un ensayo aleatorizado y controlado para determinar si
la cirugía laparoscópica mejoró la fecundidad en mujeres infértiles con
endometriosis mínima y leve con respecto a la endometriosis moderada y severa.
Método: Estudiamos 426 pacientes sometidas a tratamiento laparoscópico; sin
embargo, se incluyeron sólo a 45 mujeres en el estudio, debido a que no
presentaron otro factor asociado de infertilidad; luego del tratamiento
laparoscópico se siguieron por espacio de dos años, identificando y
seleccionando las pacientes embarazadas durante ese intervalo y fueron seguidas
hasta el parto. Resultados: Entre las 26 mujeres que tenían endometriosis
mínima y leve, diez quedaron embarazadas y siete tuvieron parto; con respecto
al grupo de endometriosis moderada y severa: ocho de 19 mujeres se embarazaron
y tres llegaron hasta el parto. Los índices correspondientes de la fecundidad
fueron de 26,92% y 15,78% (OR 1,96; lC 95%; 0,36 a 11,65; p = 0,374). El aborto
ocurrió en el 20% y 37,50% de los casos de endometriosis mínima y leve con
respecto a endometriosis moderada y severa (OR 0,42; lC 95%; 0,12 a 2,46; p =
0,46). Conclusiones: La resección laparoscópica de la endometriosis mínima y
leve mejora la fecundidad en mujeres infértiles, pero sin significación
estadística.
INTRODUCCIÓN
La endometriosis fue descrita por primera vez por Von
Rokitansky en 1860. Se define en la actualidad como la presencia de glándulas y
estroma endometrial funcionantes fuera de la cavidad uterina1.
La endometriosis afecta a las mujeres en edad reproductiva
en un 2,5 a 3,3 por ciento2; frecuentemente está asociada a infertilidad y a
dolor pélvico; se logra diagnosticar en 20% a 68% de las mujeres estudiadas por
infertilidad 3,4,5,6; además se trata de una enfermedad de carácter progresivo,
el cuadro puede agravarse entre el 30% y el 60% de las pacientes a lo largo del
año siguiente, al momento del diagnóstico. No se puede predecir en qué
pacientes la endometriosis va a empeorar en amplitud y sintomatología7. Las
características visibles principales en las etapas mínimas y leves de la
endometriosis son implantes endometriales peritoneales u ováricos y
adherencias firmes en las trompas de falopio o los ovarios.
El acoplamiento causal entre estas lesiones y la infertilidad se discute mucho
8,9,10,11; lo mismo ocurre con el valor de la resección o de la
ablación de ellas, como tratamiento para la infertilidad.
El tratamiento quirúrgico de la endometriosis tiene como
objetivo extirpar las áreas visibles de endometriosis y restablecer la anatomía
mediante la separación de las adherencias1.
Acerca de si la endometriosis causa infertilidad y que la
erradicación de la enfermedad debe mejorar la fecundidad12; dos estudios
aleatorizados y controlados3,13 han comparado sus resultados luego de la
ablación laparoscópica o el manejo expectante de la endometriosis, sin embargo,
la fecundidad fue significativamente mejor, sólo en el estudio canadiense13
aunque permanece significativamente más baja que la observada en mujeres
fértiles.
Con respecto a una mayor incidencia de aborto espontáneo en
mujeres con endometriosis14,15,16 se publicaron numerosos estudios6,17,18 que
no han demostrado aumento en la tasa de aborto espontáneo en las pacientes
portadoras de endometriosis en relación con mujeres, quienes presentaron otras
causas de infecundidad.
El propósito de la investigación fue determinar si la
resección o la ablación laparoscópica de la endometriosis mínima y leve tiene
mejor pronóstico de fecundidad, con respecto a endometriosis moderada y severa.
MATERIAL Y MÉTODO
El presente es un estudio descriptivo, observacional,
longitudinal, retrospectivo de tipo correlacional, realizado en la Unidad de Reproducción Humana de la Red
Asistencial Rebagliati, EsSalud, durante los años 2002-2003, con un periodo
de seguimiento de dos años, revisando las historias clínicas e informes
operatorios.
El protocolo de la Unidad de Reproducción Humana incluye un
estudio prolijo de las probables causas de infertilidad en la paciente y su
pareja, luego del cual se somete a la paciente a una laparoscopía
diagnóstica-quirúrgica; posterior a la cirugía, cada paciente con diagnóstico
de endometriosis tiene una clasificación del grado de la enfermedad, según la
clasificación revisada de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva19. Las
pacientes son seguidas después del
tratamiento, durante tres a seis meses con la finalidad de
establecer si existe un embarazo subsiguiente en forma espontánea. De no ser
así, las pacientes son sometidas a inducción de la ovulación, asociada a
seguimiento ovulatorio, tratando de aumentar la posibilidad de embarazo, debido
a ello permitió realizar un correlato, entre el grado de endometriosis y el
seguimiento de embarazo.
Las laparoscopías fueron realizadas de preferencia en la
fase proliferativa del ciclo menstrual, con el paciente bajo anestesia general.
El diagnóstico de la endometriosis requirió la presencia de una o más lesiones
azuladas o negras típicas. La aleatorización fue estratificada según el grado
de endometriosis.
Se revisaron 426 historias de pacientes que fueron sometidas
a laparoscopía diagnóstica-quirúrgica, encontrándose 252 pacientes portadoras
de endometriosis, la mayoría con algún factor asociado de
infertilidad masculina o femenina, de las cuales se
seleccionó a las pacientes que presentaron los siguientes criterios de
inclusión: paciente menor de 40 años con una infertilidad de dos años o más de
evolución, se les debía haber realizado una laparoscopía diagnóstica-quirúrgica,
no tener antecedente previo de endometriosis, ausencia de factor masculino de
infertilidad y embarazo antes del tratamiento laparoscópico.
Fueron excluidas las pacientes que presentaban edad igual o
mayor de 40 años, con infertilidad de menos de dos años de evolución; aquellas
que habían recibido tratamiento laparoscópico previo por endometriosis o que
presentaban algún factor masculino de infertilidad, hallazgo de embarazo sin tratamiento
laparoscópico en pacientes con endometriosis y presencia de otros factores de infertilidad
femenina asociada.
Las pacientes que reunieron todos los requisitos totalizaron
45, las cuales fueron seguidas por espacio de dos años, identificando y
seleccionando quiénes de ellas salieron embarazadas durante ese intervalo y
fueron seguidas hasta el parto. El análisis estadístico de los datos se realizó
con el programa SPSS versión 11.0
RESULTADOS
Se revisaron 426 historias de pacientes sometidas a
tratamiento laparoscópico en la unidad de Reproducción Humana de la Red
Asistencial Rebagliati, EsSalud; durante los años 2002-2003, encontrándose una
frecuencia de 59,15% de pacientes portadoras de endometriosis, lo que correspondió
a 252 pacientes, la mayoría con algún factor asociado de infertilidad masculina
o femenina. Sin embargo, se incluyeron sólo a 45 pacientes en el estudio, por
presentar endometriosis sin otro factor asociado de infertilidad, lo cual
corresponde al 17 ,85% de la población portadora de endometriosis.
La investigación entonces comprendió una población de 45
pacientes, con edades que fluctuaron entre 28 y 39 años, de las cuales el 51,1
% eran mujeres nulíparas y el resto habían tenido un embarazo previo; de las
cuales el 81,81 % había tenido un antecedente de aborto previo que corresponde
a 18 casos de 22 pacientes. Las edades de la menarquia fueron de 10 a 17 años,
con una media de 12,3 años de edad.
Los grados de endometriosis encontrados en el estudio fueron
de 57,8% para el grado mínima y leve; mientras el 42,2% para el grado moderado
y severo (Tabla N° 01).
TABLA N° 01
Distribución por grado de
endometriosis
|
ENDOMETRIOSIS
|
PACIENTES
|
PORCENTAJE
|
|
Leve
Mínima
Moderada
Severa
|
14
12
12
07
|
31,1
26,7
26.7
15,5
|
|
TOTAL
|
45
|
100
|
En las 45 pacientes que fueron evaluadas y seguidas quedaron
embarazadas 18, lo cual nos da una incidencia global de embarazo del 40% (Tabla
N° 02).
TABLA N° 02
Distribución por tipo de
endometriosis y embarazo
|
ENDOMETRIOSIS
|
PACIENTES
|
PORCENTAJE
|
|
Leve(14)
Mínima(12)
Moderada(12)
Severa(07)
|
06
04
05
03
|
13,3
8,89
11,11
6,67
|
|
TOTAL
|
18
|
40
|
En la distribución, según el grado de endometriosis, se
halló que: de 26 mujeres que tenían endometriosis mínima y leve, diez llegaron
a estar embarazadas, pero sólo siete continuaron hasta el parto. Con respecto
al grupo de endometriosis moderada y severa: ocho de 19 mujeres gestaron, sin embargo,
sólo tres llegaron hasta el parto (Tabla N° 03); lo que corresponde a
probabilidades acumulativas de embarazo de 38,46 por ciento y 42,10 por ciento,
respectivamente (OR 3,86; intervalo de confianza del 95%, 0,22 a 3,4; p =
0,805). Por lo tanto, tenemos que los índices correspondientes de fecundidad
fueron 26,92% y 15,78% (OR 1,96; intervalo de la confianza de 95%; 0,36 a 11,65;
p = 0,374).
TABLA N° 03
Distribución por tipo de
endometriosis y embarazo a término
|
ENDOMETRIOSIS
|
EMBARAZOS A TÉRMINO
|
PORCENTAJE
|
|
Leve
Mínima
Moderada
Severa
|
05
02
02
01
|
50
20
20
10
|
|
TOTAL
|
10
|
100
|
|
|
Sin embargo, tres pacientes fueron excluidas del análisis
comparativo final entre los grupos por presentar embarazos sin llegar a
término, dos pacientes fueron pertenecientes al grupo de endometriosis moderada
y severa, mientras. una paciente perteneció al grupo de endometriosis mínima y
leve (Tabla N° 04).
TABLA N° 04
Grados de endometriosis y fecundidad
|
CARACTERíSTICA DE LA POBLACIÓN
|
|
VARIABLES DEPENDlENTES
|
ESTUDIO n = 45
|
PORCENTAJE
|
|
Mínima - Leve
Moderada - Severa
Abortos Mínima - Leve
Abortos Moderada - Severa
|
10/26*
8/19**
2/10
3/8
|
38.46
42,10
20,00
37,50
|
* Quedó una
paciente embarazada.
** Quedaron dos
pacientes embarazadas.
Las pérdidas fetales ocurrieron en el 27,77% de todos los
embarazos en ambos grupos, de los cuales se halló un 20% perteneciente a los
casos de endometriosis mínima y leve; mientras 37,5% ocurrió en los casos de
endometriosis moderada y severa (OR 0,42; Intervalo de Confianza de 95%, 0,12 a
2,46; p = 0,46); (Tabla N° 04).
Finalmente, el porcentaje de embarazo fue más frecuente en
el grupo de endometriosis moderada y severa (42,10%); sin embargo, el aborto
también lo fue en este grupo (Tabla 4). Con respecto a los
casos de endometriosis mínima y leve se evidenció un aumento
de embarazos a término en mujeres infértiles (siete embarazos de 26 pacientes)
con un porcentaje menor de aborto (Tabla N° 05).
TABLA N° 05
Análisis de riesgos: endometriosis y
fecundidad
|
CARACTERíSTICA DE LA POBLACIÓN
|
|
VARIABLES DEPENDIENTES
|
P
|
OR
|
|
Mínima - Leve (7/26)
Aborto (2/1 O)
|
0,374
0,46
|
1,96
0,42
|
|
|
Por lo tanto, la probabilidad de conseguir un embarazo a
término luego del tratamiento laparoscópico de endometriosis es del 55,55%
(diez embarazos a término de 18 pacientes embarazadas).
DISCUSIÓN
El metanálisis de los dos ensayos aleatorios3,13 mencionados
en la presente investigación muestra que la cirugía laparoscópica mejora la
infertilidad asociada a endometriosis. El ensayo más grande13 apoya claramente
este resultado, con una mayor probabilidad de embarazo (OR 2,03; lC del 95%: 1,28
a 3,24) y una mejor tasa de embarazo en curso después de las 20 semanas (OR
1,95; lC del 95%: 1,18 a 3,22), pero el ensayo más pequeño3 no muestra
beneficio (embarazo OR 0,76; lC del 95%: 0,31 a 1,88; nacidos vivos OR 0,85; lC
del 95%: 0,32 a 2,28). Al combinar la tasa de embarazo en curso y la de nacidos
vivos hubo un aumento estadísticamente significativo con la cirugía (OR 1,64;
lC del 95%: 1,05 a 2,57), en comparación con lo encontrado en nuestro estudio,
donde hallamos un mejor porcentaje de fecundidad en los casos de endometriosis
mínima y leve. Sin embargo, en la actualidad no se ha logrado dilucidar si la
presencia de la endometriosis puede ser causativa en sí misma20, o puede ser
aditiva a otros factores que conducen a la infertilidad. Esto proporciona un
imperativo para tratarla.
Encontramos que en la endometriosis moderada y severa, el
tratamiento quirúrgico mejora la tasa de embarazo como lo reporta Adanson21;
sin embargo, se encontró mayor cantidad de abortos.
Con respecto a la fecundidad, en los casos de endometriosis
mínima y leve fue mejor en relación a la endometriosis moderada y severa,
debido a que aumentó la probabilidad de embarazo a término en este grupo. Las
pérdidas fetales ocurrieron en aproximadamente 27,77% por ciento de los embarazos
reconocidos, independientemente del grupo de estudio. Estos resultados apoyan
la visión que el tratamiento de la endometriosis no reduce el riesgo de aborto
espontáneo en mujeres infértiles.
El tratamiento laparoscópico de la endometriosis mínima y
leve se indica a menudo, sin embargo, la evidencia del mismo en relación con la
fertilidad es confusa22. Lo cual se demuestra en nuestro estudio, donde
obtuvimos una significación porcentual, mas no una significancia estadística.
Finalmente, nuestros resultados tienen implicancias
importantes. Primero, el aumento absoluto en la probabilidad de un embarazo a
término luego de la cirugía laparoscópica fue del 55,55%, indicando
diferentemente que, una de cada nueve mujeres con endometriosis
mínima o leve, sin otros factores de infertilidad asociados, debe beneficiarse
de la resección o de la ablación de focos de endometriosis; en segundo lugar,
la laparoscopía quirúrgica otorga el beneficio de mayor fecundidad en las
mujeres con endometriosis mínima y leve con respecto a endometriosis moderada y
severa, obteniendo un mejor valor porcentual sin llegar a la significancia
estadística.
El estudio en la Red Asistencial Rebagliati, EsSalud, debe
ser tomado como una contribución para proveer a las madres infértiles con
endometriosis y a sus médicos una ayuda en la cual basar sus decisiones sobre
el tratamiento laparoscópico y las repercusiones acerca de la fertilidad. Se recomienda
continuar con las investigaciones acerca de endometriosis y fecundidad, a fin
de determinar esta relación con un grupo más grande de estudio.
M.D. Yessenia Vanessa Sherrezade Ramos Rivas
Red Asistencial Loreto EsSalud
Andres
Delegación Adaec
C. Madrid compartió la publicación deAsociacion De Afectadas Endometriosis
Estatal - ADAEC.
