Bueno prosiguiendo
con mi trabajo de información sobre esta enfermedad y buscando en internet encontré un caso de Endometriosis en la pared
abdominal y este es su link: http://scielo.iics.una.py/pdf/anales/v42n2/v42n2a08.pdf
INTRODUCCIÓN
La endometriosis es
definida como la presencia de tejido endometrial, en sitios distantes al útero
(1). En condiciones normales sólo debe encontrarse endometrio en el útero,
siendo su finalidad prepararse para recibir al óvulo fecundado y proseguir el
embarazo (2). Afecta a mujeres en edad fértil, con una edad promedio de 33,2
años (3,4). Puede ser intra o extrapelviana, siendo ésta última menos frecuente
(5). La primera descripción de la endometriosis cutánea fue hecha por Von
Recklinghausen en 1885. Villar en 1886 realizó la primera descripción de la
enfermedad a nivel umbilical (6). La endometriosis puede ubicarse en cualquier
sitio fuera de la pelvis, incluso en los pulmones donde puede manifestarse con hemoptisis
con cada ciclo menstrual (7). Su presencia a nivel de la pared abdominal se
relaciona frecuentemente con las cirugías ginecológicas y obstétricas, y se
manifiestan como una masa próxima a la cicatriz quirúrgica, dolorosa
generalmente con los esfuerzos o en relación con el periodo menstrual, y que
puede aumentar de manera intermitente de tamaño, también en relación con el
ciclo. Estas características clínicas permiten orientar el diagnóstico (8). El
estudio citológico a través del material obtenido por la punción con aguja fina
(PAAF) permite el diagnóstico de certeza en el preoperatorio (9).
Los estudios
complementarios como la ecografía y la tomografía computada (TC) pueden
determinar la extensión del proceso, y ayudar con el diagnóstico diferencial
con otros procesos patológicos de la pared (10,11) ayudando a planificar la
cirugía que es el único tratamiento efectivo conocido (12). El pronóstico es
favorable y la curación es la regla, aunque existe la posibilidad de
malignización, por lo que el estudio anatomopatológico de la pieza es necesario
(13).
PRESENTACIÓN
DEL CASO
Paciente de 27 años
de edad, sin antecedentes patológicos relevantes, ni hábitos ecotóxicos, con
dos gestaciones previas, culminadas con cesáreas, la última hace 5 años. Desde
hace 3 años nota un pequeño tumor a nivel del extremo izquierdo de la cicatriz
de Pfannenstiel (Figura 1), que aumenta discretamente de tamaño y se hace
doloroso coincidentemente con cada ciclo menstrual. A la palpación se constata
un tumor a nivel de la pared abdominal anterior, sobre el recto anterior
izquierdo de 4 cm. de diámetro poco móvil, doloroso, que no desaparece con la
contracción de los músculos abdominales.
Se realiza una ecografía que muestra una
imagen sólida, isoecogénica, mal delimitada, a nivel de la pared. La Tomografía
computada (TC) muestra una masa ubicada a nivel del recto anterior izquierdo,
que no compromete el espesor total del músculo, menos la cavidad (Figura 2). El
laboratorio no se aparta de lo fisiológicamente normal.
Es intervenida
quirúrgicamente con diagnóstico presuntivo de Endometriosis secundaria de pared
abdominal, realizándosele una excéresis amplia, con resección muscular hasta la
vaina posterior, reconstruyéndose con malla de prolene (Figura 3). Buena
evolución postoperatoria, lo que posibilita sea incluida dentro del programa de
Cirugía Mayor Ambulatoria.
El informe
anatomopatológico de la pieza (Figura 4), confirma el diagnóstico de
Endometriosis.
DISCUSIÓN
La endometriosis es
la presencia de tejido endometrial, tanto estromal como glandular, fuera de la
cavidad uterina. Afecta a mujeres en edad reproductiva, limitando su
fertilidad, pudiendo ocasionar daños en su salud, aunque raramente pone en
peligro la vida (1,4). Afecta entre el 7 y el 15 % de las mujeres en edad
fértil (14). A nivel de la pared abdominal su frecuencia es mucho más baja,
apareciendo entre el 0,03 al 0,47 % de las cicatrices por cesáreas. En el caso
de las histerectomías obstétricas, su aparición depende de las semanas de
gestación, puesto que la incidencia en el 2º trimestre es del 0,8 % mientras
que en las semanas finales es sólo del 0,03 %. Esto se debería a que la decidua
temprana tiene capacidad pluripotencial, permitiendo la replicación celular. Es
raro el desarrollo de la enfermedad en la menopausia, pudiendo manifestares
posterior al uso de la terapia de reemplazo hormonal, lo que activaría antiguos
implantes (15).
La localización
extrapelviana es de muy baja frecuencia, y teóricamente puede afectar cualquier
órgano de la economía, independientemente de la presencia de una endometriosis
pélvica. Debido a la amplia variedad de síntomas y signos que la acompañan hace
muy difícil sospechar el diagnóstico en la mayoría de los casos, dependiendo
éste de su localización (6).
Markham y cols. (16) clasificaron
la endometriosis extrapélvica según su localización en cuatro tipos: 1)
Gastrointestinal, 2) Del tracto urinario, 3) Torácico y 4) De otros sitios:
Entre éstos se sitúan los implantes de la pared abdominal. Sobre todo se
observan en cicatrices de cirugías obstétricas o ginecológicas. La incidencia
en cicatriz de cesárea (mediana o Pfannenstiel) es del 0,03 al 1,7 % (17).
Estas serían las denominadas secundarias. En tanto que las primarias aparecen
sin el antecedente de estas cirugías, teniendo amplia prevalencia en la región
umbilical (6).
Se desarrollaron
teorías que tratan de explicar el origen de esta patología (1,18,19,21,22): a)
El desarrollo de un tumor endometriósico en la pared podría deberse a la
implantación de tejido endometrial, con el desarrollo tumoral posterior, este
sería el camino para explicar los casos que ocurren después de una cirugía de
cesárea, b) La teoría de la transformación metaplasica, debido a algún factor
externo de carácter irritativo, c) Otro mecanismo sería la migración por los
vasos sanguíneos o linfáticos. Esta sería la explicación para las
localizaciones extrapelvianas alejadas y también para las localizadas en la
pared abdominal de origen primaria, d) Otras teorías como la mutacional o
genética también tratan de determinar el origen de esta oscura enfermedad.
Clínicamente se
manifiesta por tumor a nivel de la pared abdominal, con aumentos cíclicos de
tamaño coincidiendo con el periodo menstrual. Dolor localizado, cíclico o no
cíclico también en coincidencia con los ritmos menstruales. En caso de una
endometriosis de pared secundaria, estas manifestaciones se encuentran a nivel
o próximas a una cicatriz operatoria (23,24). Nuestra paciente presentaba esta
clínica, lo que permitió llegar a un diagnóstico semiológico en el
preoperatorio.
El intervalo entre la
última cirugía y la presentación de la patología es en promedio de 2 a 6 años
(4). Este detalle también está presente en nuestro caso, pues los síntomas
comenzaron 2 años después de su última cirugía obstétrica.
El laboratorio no
muestra datos de interés. La ecografía muestra masas sólidas, quísticas o
mixtas, de contornos definidos. De preferencia debe realizarse durante el
periodo menstrual. La maniobra de Valsalva puede ser ayuda, para diferenciarlo
de una hernia. Se observa casi siempre como una zona hipoecoica heterogénea,
con ecos hiperecoicos interpuestos, bordes irregulares, especulados debido a la
infiltración de los tejidos y un halo hiperecoico circundante. El ecodoppler
color logra identificar un pedículo vascular en gran parte de los casos y
vascularidad intralesional en endometriomas mayores de 3 cm de diámetro
(10,11,13,25,26). La TC muestra el compromiso de los rectos anteriores, y el
compromiso de otras estructuras intra o extraabdominales, pero no ayuda a
aclarar el diagnóstico (27,28). La resonancia nuclear magnética no ha
demostrado ser superior a los estudios antes citados (29). En nuestro caso,
estos estudios demostraron la presencia de una masa a nivel de la pared
abdominal, mostrando el compromiso muscular y la ausencia de otras lesiones
intraabdominales.
Entre los
diagnósticos diferenciales a tener en cuenta se encuentran: granulomas por
cuerpo extraño (sutura), lipomas, quistes epidérmicos, hernias, neuromas,
hematomas, tumores anexiales sudoríparos, hemangiomas, onfalitis, granuloma
piógeno, sarcomas, metástasis (nódulo de la hermana María José), melanomas,
etc. (6,30,31).
La Punción aspiración
con aguja fina (PAAF), con o sin guía ecográfica es un buen método para llegar
al diagnóstico en el preoperatorio, a través del estudio citológico del
material obtenido (9,32,33).
Si bien están
descriptos varias drogas para el tratamiento médico de ésta patología, ésta
sólo aporta un alivio transitorio de los síntomas y la recurrencia es la regla
al suspender la terapia (1,2,7,34,35), por lo que el tratamiento de elección es
el quirúrgico y consiste en la exéresis amplia de la lesión, con un margen de
tejido sano de por lo menos 1 cm., con lo que disminuye el índice de recidivas.
La reconstrucción del defecto en la pared, puede requerir el uso de material
protésico (3,4,5,13,36).
Nosotros utilizamos
una plancha de malla de prolene para tal efecto.
El pronóstico es
bueno, aunque están descriptos casos de malignización, sobre todo se da a nivel
del tabique recto vaginal (13,37,38,39).
CONCLUSIONES
La endometriosis de
pared abdominal, es un padecimiento de difícil diagnóstico debido a su baja
frecuencia y a la gran variedad de diagnósticos diferenciales. La triada
diagnóstica formada por la presencia de una masa a nivel de la pared abdominal,
próxima a una cicatriz operatoria, y con dolor cíclico es característica de la
afección. Los estudios por imágenes no son específicos, pero ayudan a
determinar el compromiso de la pared y a planificar la cirugía, que es el
tratamiento de elección y que consiste en una exéresis amplia con margen de
seguridad de por lo menos 1 cm., con lo que disminuye el riesgo de recidiva. El pronóstico es bueno.
Andres
